การพิจาณาให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและอิมมูโนโกลบูลิน
1.การประเมินภาวะเสี่ยงโรคจากการสัมผัส
1.1 ประวัติของการสัมผัส
กลุ่มที่หนึ่ง : การสัมผัสที่ไม่ติดโรค
ลักษณะการสัมผัส
การถูกต้องตัวสัตว์ ป้อนน้ำ ป้อนอาหาร โดยที่ผิวหนังไม่มีบาดแผล หรือรอยถลอก
ถูกเลีย หรือสัมผัสเลือดสัตว์ ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก
การปฏิบัติ : ล้างบริเวณที่สัมผัส, ไม่จำเป็นต้องฉีดวัคซีน
กลุ่มที่สอง : การสัมผัสที่มีโอกาสติดโรค
ลักษณะการสัมผัส
ถูกงับเป็นรอยช้ำที่ผิวหนังโดยไม่มีเลือดออก หรือเลือดออกซิบๆ
ถูกข่วนที่ผิวหนังเป็นรอยถลอก ไม่มีเลือดออก หรือเลือดออกซิบๆ
ถูกเลียโดยน้ำลายสัมผัสผิวหนังที่มีแผลหรือรอยรอยขีดข่วน หรือรอยถลอก
การปฏิบัติ
ล้างและรักษาแผล
ฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า โดยหยุดฉีดวัคซีนเมื่อสัตว์(โดยเฉพาะหมาและแมว) อยู่ครบสิบวันตลอดการกักขังเพื่อดูอาการ ถ้าหมาหรือแมวตายให้ฉีดจนครบ
กลุ่มที่สาม : การสัมผัสที่มีโอกาสติดโรคสูง
ลักษณะการสัมผัส
ถูกกัดโดยฟันแทงทะลุผิวหนังที่แผลเดียวหรือหลายแผลและมีเลือดออก
ถูกข่วนจนผิวหนังขาด และมีเลือดออก
ถูกเลียโดยน้ำลาย หรือสารคัดหลัง สัมผัสเยื่อบุของตา ปาก จมูก หรือแผลลึก แผลที่มีเลือดออก
มีแผลที่ผิวหนังและสัมผัสสารคัดหลั่งจากร่างกายสัตว์ ซากสัตว์ สมองสัตว์ รวมทั้งชำแหละซากสัตว์และลอกหนังสัตว์
กินอาหารดิบที่ปรุงจากสัตว์หรือผลิตภันฑ์จากสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า
การปฏิบัติ
ล้างและรักษาแผล
ฉีดวัคซีนและอิมมูโนกล็อบบูลินโดยเร็วที่สุด
1.2 ประวัติสัตว์
ลักษณะสัตว์ที่สัมผัส
หมาและแมวที่ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าอย่างน้อยติดต่อกันสองปี และครั้งหลังสุดไม่ควรน้อยกว่าหนึ่งปีสัตว์พวกนี้มักมีภูมิคุ้มกันพอต่อโรคพิษสุนัขบ้า
ข้อแนะนำการปฏิบัติ
หากถูกกัดโดยมีเหตุโน้มนำเช่น ทำร้ายสัตว์ แกล้งสัตว์ แยกสัตว์ที่กำลังต่อสู้กัน เข้าใกล้สัตว์หวงอาหาร หวงลูกอ่อนยังไม่ต้องฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าแต่ควรกักขังสัตว์ไว้ดูอาการสิบวัน แต่ถ้าสัตว์มีอาการหรือสงสัยว่ามีพิษสุนัขบ้าให้ฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า หรือฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าและอิมมูโนกล็อบบูลิน
ลักษณะสัตว์ที่สัมผัส
หมาและแมวได้รับการเลี้ยงดูอย่างดีถูกกักขังบริเวณ ทำให้มีโอกาสสัมผัสสัตว์อื่นน้อย สัตว์เหล่านี้มักไม่เป็นโรค
ลักษณะสัตว์ที่สัมผัส
สุนัขและแมวที่ยังไม่แสดงอาการขณะกัดอาจเป็นโรคก็ได้โดยเชื้อจะออกมากับน้ำลายก่อนแสดงอาการภายในสิบวัน โดยต้องดูประวัติการฉีดวัคซีนของสัตว์และการเลี้ยงแบบกักขังไม่สัมผัสสัตว์จึงจะไม่เสี่ยงต่อโรค
ข้อแนะนำการปฏิบัติ
หากถูกกัดโดยไม่มีเหตุโน้มนำ เช่นอยู่ดีๆวิ่งมากัด กัดเจ้าของ คนเลี้ยง คนให้อาหารให้ฉีดวัคซีน หรือวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินแก่ผู้ถูกกัดพร้อมทั้งกักขังสัตว์ดูอาการสิบวัน หากสัตว์ไม่มีอาการภายในสิบวัน ให้หยุดฉีดวัคซีน
ลักษณะสัตว์ที่สัมผัส
สุนัขหรือแมวที่มีอาการผิดปกติ หรืออาการเปลี่ยนไป เช่นนิสัยเปลี่ยนไปเป็นดุร้าย กัดเจ้าของ กัดคนหลายๆ คน หรือสัตว์หลายๆตัวในเวลาไกล้เคียงกันหรือมีอาการเซื่องซึมเปลี่ยนไปจากเดิม สุนัขและแมวพวกนี้น่าสังสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้า
ข้อแนะนำการปฏิบัติ
ให้ฉีดวัคซีน หรือวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินโดยเร็วที่สุด หากสัตว์ตายให้ส่งตรวจเชื้อ หากผลเป็นลบแต่สัตว์มีอาการน่าสงสัยให้ฉีดต่อจนครบ หากผลบวกให้ฉีดวัคซีนจนครบชุด
ลักษณะสัตว์ที่สัมผัส
สุนัข แมว ค้างคาว สัตว์จรจัด หรือสัตว์ป่าที่กัดแล้วหนีหายไป หรือผู้ถูกกัดจำสัตว์ไม่ได้ รวมถึงสัตว์เลี้ยงอื่นๆที่เป็นสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เช่น กระรอก กระแต หนู เป็นต้น ให้ถือเสมือนว่าสัตว์พวกนี้เป็นโรคพิษสุนัขบ้า
ข้อแนะนำการปฏิบัติ
ให้ฉีดวัคซีน หรือ ฉีดวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินเหมือนกับสัตว์นั้นเป็นโรคพิษสุนัขบ้า
1.3 การตรวจโรคพิษสุนัขบ้าในสัตว์ที่สัมผัสกรณีสัตว์ตาย
โดยถ้าเป็นสัตว์เล็กส่งทั้งตัว ถ้าเป็นสัตว์ใหญ่ตัดเฉพาะหัวโดยตัดชิดท้ายทอย โดยระหว่างตัดต้องใส่อุปกรณ์ป้องกันการสัมผัสสารคัดหลั่ง เลือดหรือซากสัตว์ ของมีคมที่ใช้ตัดหลังใช้แล้วต้มน้ำเดือดสิบนาทีส่วนอย่างอื่นให้เผาหรือฝัง ส่วนการส่งตรวจให้ใส่ถุงพลาสติกสองชั้น ในใส่ถังหรืออุปกรณ์ที่มีน้ำอยู่หนึ่งส่วนสี่หลังจากนั้นน้ำแข็งเทกลบให้มิด ไม่แนะนำให้แช่แข็งเพราะทำให้การตรวจนานขึ้น ไม่ควรแช่ฟอร์มาลีนเนื่องจากทำให้ไม่สามารถตรวจได้ และควรส่งภายในยี่สิบสี่ชั่วโมง
2.การดูแลรักษาผู้สัมผัสโรค
2.1 การปฐมพยาบาลเบื้องต้น ให้ล้างด้วยน้ำฟอกสบู่หลายๆครั้ง และล้างสบู่ออกให้หมด ถ้าแผลลึกให้ล้างให้ถึงก้นแผลอย่างน้อยสิบห้านาที โดยห้ามทาครีมใดๆ หรืออาจใช้น้ำยาโพวิดีน หรือฮิบิเทนถ้าไม่มีใช้ 70 เปอร์เซนแอลกอฮอล์หรือทิงเจอร์ไอโอดีน และไม่ควรเย็บแผล หากแผลใหญ่มากๆอาจเย็บหลวมๆ
2.2 พิจารณาให้วัคซีนป้องกันบาดทะยักตามประวัติเสี่ยงของแต่ละคน
2.3 ให้ยาแก้ปวดตามอาการ ให้ยาปฏิชีวนะ
2.4 ให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและอิมมูโนโกลบูลินตามปัจจัยเสี่ยง
3.การให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า และอิมมูโนโกลบูลิน
3.1 ชนิดวัคซีนที่ใช้ในไทย
1. Human Diploid-Cell Rabies Vaccine [HDCV] นำเชื้อไวรัสเลี้ยงใน human diploid cell และนำเชื้อมาแยกแอนติเจนมาใช้เป็นวัคซีน
2. Purified Check Embryo Cell Culture [PCEC] นำเชื้อไวรัสเลี้ยงยังตัวอ่อนของไก่ วัคซีนชนิดนี้อาจมีการตกค้างของยาปฏิชีวนะ และแอนติเจนจากเซลล์ลูกไก่ปนบ้างแต่ยังอยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน
3. Rabies Vaccine Absorbed [RAV] นำเชื้อไปเลี้ยงยังเซลล์ตัวอ่อนของลิง วัคซีนชนิดนี้จะไม่ค่อยปนเปื้อน
4. Purified Duck Embryo Vacine [PDEV] เป็นวัคซีนที่ใช้ไวรัสเลี้ยงในเซลล์ตัวอ่อนของเป็ด [duck embryo]
5. Purified Vero-Cell Vaccine [PVRV] เป็นวัคซีนที่ใช้ไวรัสเลี้ยงใน vero cell
การผสมและเก็บวัคซีน
กรณีเป็น PDEV PCEC HDCV ใช้ตัวทำละลาย 1 ml แต่หากเป็น PVRV CPRV ใช้ตัวทำละลาย 0.5 ml วัคซีนที่ผสมแล้วควรเก็บใน 2 -8 องศาเซลเซียสและควรใช้ภายใน 8 ชั่วโมง
3.2 การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าหลังสัมผัส
3.2.1 การฉีดหลังสัมผัสโรค
ก. การฉีดวัคซีน โดยวิธีฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (intramuscular, IM) ฉีด PDEV PCEC HDCV 1 ml หรือ PVRV CPRV 0.5 ml เข้ากล้ามเนื้อต้นแขน หรือถ้าเป็นเด็กเล็กฉีดเข้าที่กล้ามเนื้อหน้าขาด้านนอก ห้ามฉีดสะโพกเพราะมีไขมันมากทำให้ดูดซึมช้า ทำให้กระตุ้นภูมิคุ้มกันไม่ดี โดยฉีดครั้งละ 1 โด๊สในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 30
ข.การฉีดวัคซีน โดยวิธีฉีดเข้าในผิวหนัง (Intradermal, ID) ใช้ได้กับวัคซีนที่ FDA ไทยรับรองให้ฉีดเข้าในผิวหนังได้ และต้องมีความแรงอย่างน้อย (Antigenic value) 0.7 IU/0.1ml โดยวิธีฉีดที่นิยมคือ 2-2-2-0-2 โดยฉีดครั้งละ 0.1 ml เข้าที่ต้นแขนด้านซ้ายและด้านขวาข้างละ 1 จุด ในวันที่ 0, 3, 7, 30 วิธีนี้โดยหวังผลลดค่าใช้จ่ายแต่ประสิทธิภาพเท่ากับการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ โดยวิธีไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่กินยาที่กดภูมิคุ้มกัน หรือกิน chloroquin เพื่อป้องกันโรคมาลาเรีย หรือมีการติดเชื้อ HIV
3.2.2 ข้อพิจารณาพิเศษในการฉีดวัคซีน
กรณีมาไม่ตามนัดเช่นคลาดเคลื่อนไป 2-3 วัน ให้ฉีดต่อไปโดยไม่ต้องเริ่มใหม่ โดยการฉีดต้องฉีดให้ได้สามเข็มภายในเจ็ดวัน เพื่อให้มีภูมิคุ้มสูงในระดับที่ป้องกันโรคได้ในวันที่ 14
ในเด็กและผู้ใหญ่ใช้ปริมาณเท่ากัน
หญิงมีครรถ์ไม่มีข้อห้ามในการใช้ วัคซีนและอิมมูโนโกลบูลิน เนื่องจากเป็นวัคซีนตัวตาย
ผู้ป่วย HIV ผู้ป่วยโรคเอดส์ ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือกำลังได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ให้ฉีดเข้ากล้ามร่วมกับใช้อิมมูโนโกลบูลินทุกกรณี
วัคซีนที่ใช้ในไทยสามารถใช้แทนกันได้หากหาวัคซีนชนิดเดิมที่ฉีดอยู่ไม่ได้
การนับวันฉีดวัคซีน โดยวันแรกที่ฉีดนับเป็น 0 วันที่ 3, 7, 14, 30 นับต่อจากวันแรกที่ฉีด
กรณีฉีดเข้ากล้ามหรือเข้าใต้ผิวหนังให้ใช้วิธีเดียวกันตลอดการรักษา ไม่ควรเปลี่ยนวิธีฉีด
สุนัขและแมวที่มีอาการน่าสงสัย แต่มีประวัติฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าติดต่อกัน 2 ครั้ง และครั้งล่าสุดไม่เกิน 1 ปี หากสังเกตครบ 10 วันไม่เสียชีวิตให้หยุดเข็มต่อไปได้
สุนัขหรือแมว หนีหายไปหลังกัดติดตามไม่ได้ หรือสัตว์ที่กัด เช่นลิง กระรอก ค้างคาวหรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่นๆกัดตอ้งฉีดวัคซีนตามแนวการฉีดวัคซีน
หากมาฉีดหลังสัมผัสโรคก่อน 1 ปีให้พิจารณาเหมือนกรณีเพิ่งสัมผัสใหม่ๆ หากหลัง 1 ปีพิจารณาเป็นรายๆไป
3.2.3 อาการไม่พึงประสงค์จากการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า
ไม่เจออาการรุนแรง อาจมีอาการคันหรือปวดบริเวณฉีด หากฉีดกระตุ้นบ่อยๆอาจเจอ serum sickness
3.2.4 ภูมิคุ้มกันจะตรวจเจอภายในวันที่ 14 และสูงสุดวันที่ 30 และอาจตรวจพบได้จนถึง 1 ปีหลังฉีด
3.3 การฉีดวัคซีนกระตุ้นสำหรับผู้สัมผัสโรคที่เคยได้รับวัคซีน
ผู้สัมผัสโรคที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน หมายถึงผู้สัมผัสโรคที่ได้รับวัคซีนก่อนสัมผัสโรคครบ หรือ ผู้สัมผัสโรคที่ได้รับวัคซีนหลังสัมผัสโรคด้วยเซลล์เพาะเลี้ยงมาอย่างน้อย 3 เข็ม ให้ฉีดกระตุ้นโดยไม่ต้องให้อิมมูโนโกลบูลิน (RIG)
โดยถ้าหากสัมผัสโรคภายในหกเดือน ให้ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียวในวันแรก หรือฉีดเข้าในผิวหนังขนาด 0.1 ml จำนวน 1 จุดในวันแรก
โดยถ้าหากสัมผัสโรคหลังหกเดือนขึ้นไป ให้ฉีดสองครั้งในวันที่ 0 และ 3 แบบฉีดเข้ากล้ามหรือเข้าผิวหนังขนาด 0.1 ml จำนวน 1 จุด
4. การให้อิมมูโนโกลบูลินป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (RIG) แก่ผู้สัมผัสโรค
อิมมูโนโกลบูลินป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า(Rabies Immunoglobulin:RIG) ในประเทศไทยมีสองชนิดคือ
ชนิดแรกคือผลิตจากซีรั่มม้า Equine Rabies Immunoglobuline(ERIG) ได้มาจากม้า ขนาดที่ใช้ 40 IU/kg ทำให้เกิดการ serum sickness และแพ้แบบ anaphylaxis ได้ดังนั้นต้องทดสอบการแพ้ก่อนฉีด
ชนิดที่สองคือผลิตจากซีรั่มมนุษย์ Human Rabies Immunoglobulin(HRIG) ขนาดที่ใช้ 20 IU/kg ไม่พบการแพ้แบบรุนแรง
เทคนิคการฉีด RIG ควรฉีดในวันแรก หากหาไม่ได้ในวันแรกควรหาฉีดโดยเร็ว หากฉีดวัคซีนเข็มแรกไปแล้วเกิน 7 วัน จะเริ่มมีภูมิคุ้มกัน ไม่ให้ฉีด RIG เพราะไปกดภูมิคุ้มกันที่สร้างอยู่
หากใช้ HRIG ไม่ต้องทดสอบแพ้ หากใช้ ERIG ต้องทดสอบการแพ้ก่อนฉีด โดยทำ intradermal skin test หากผลบวกให้เปลี่ยนมาฉีด HRIG หากผลลบฉีด ERIG ได้โดยต้องระมัดระวังการแพ้แบบ anaphylaxis ไว้ด้วยโดยเตรียม adrenaline (1:1000) โดยผู้ใหญ่ใช้ 0.5 ml ในเด็ก 0.01 ml/kg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หลังฉีด ERIG ต้องสังเกตอาการอย่างน้อย 1 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังภาวะแพ้
ภูมิคุ้มกันจากอิมมูโนโกลบูลิน พบแอนตีบอดีทันที และอยู่ได้ประมาณสามสัปดาห์
การเก็บรักษา RIG เก็บที่อุณหภูมิ 2-8 องศาเชลเซียสหลังเปิดใช้แล้วควรใช้ภายในแปดชั่วโมง
5.การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าแบบป้องกันล่วงหน้า (Pre-exposure immunization)
แนะนำในบุคคลที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อพิษสุนัขบ้า เช่น สัตวแพทย์ บุรุษไปรษณีย์ เป็นต้น
การฉีดวัคซีน โดยวิธีฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (intramuscular, IM) ฉีด PDEV PCEC HDCV 1 ml หรือ PVRV CPRV 0.5 ml เข้ากล้ามเนื้อต้นแขน โดยฉีด 1 เข็ม
และฉีดวัคซีนโดยวิธีฉีดเข้าในผิวหนัง (Intradermal, ID) โดยฉีดครั้งละ 0.1 ml 1 จุด ในวันที่ 0, 7 และ 21หรือ 28
ในกรณีฉีดวัคซีนแบบหลังสัมผัสโรคมาแล้วสามครั้ง เช่นฉีดในวันที่ 0,3,7 แล้วสังเกตอาการสุนัขหรือแมวที่กัดปกติภายใน 10 วัน ให้หยุดฉีดวัคซีนแล้วถือว่าเป็น การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าแบบป้องกันล่วงหน้าเช่นกัน
อ้างอิงจาก แนวทางเวชปฏิบัติโรคพิษสุนัขบ้าฉบับปรับปรุงปี 2555 สำนักงานโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรคกระทรวงสาธารณสุข
